Mediação de conflitos entre operadoras de planos de saúde e pacientes, revisão do formato dos contratos e oferta de apoio técnico a magistrados responsáveis por julgar ações na área são algumas das medidas essenciais para enfrentar a crescente judicialização da saúde suplementar, segundo especialistas e autoridades presentes no Summit Saúde Brasil 2016.
De acordo com os ministros Luiz Fux, do Supremo Tribunal Federal (STF), e Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a urgência declarada nas demandas judiciais por tratamentos e medicamentos geralmente leva o magistrado a dar parecer favorável ao paciente, mesmo quando o procedimento não está previsto em contrato. Mas o ideal, dizem eles, é que o juiz fosse assessorado por especialistas na área médica para dar a decisão.
“Se existe um setor que leva o juiz a fazer escolhas trágicas, esse setor é a saúde”, afirmou Fux. “Os juízes são seres humanos. A palavra sentença vem de sensibilidade, mas precisamos ter subsídios técnicos, saber se um remédio é eficiente, se traz esperança, para que possamos ter um critério para embasar as decisões”, disse.
Para Salomão, é preciso criar e fortalecer fóruns de apoio técnico dentro de cada tribunal de justiça do País. “É tudo muito incipiente ainda. Só agora que a visão do juiz está começando a mudar. Ele está vendo o impacto econômico das suas decisões para os outros consumidores”, afirmou o magistrado.
Presidente da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (Anab), Alessandro Acayaba de Toledo explicou que o aumento de gastos das operadoras com o cumprimento de demandas judiciais pode levar à elevação do valor da mensalidade de todos os beneficiários do plano.
“Na judicialização, há interesses individuais que, por vezes, acabam levando ao pedido de cobertura de procedimentos não previstos em contrato. Quando isso acontece, uma pessoa acaba prejudicando toda a coletividade”, diz Toledo, que defende a criação de varas especializadas em saúde que possam julgar o tema de forma mais precisa.
Contratos. O ministro do STJ ponderou que, como a jurisprudência tem caminhado no sentido de obrigar o plano a oferecer todos os tratamentos disponíveis para as doenças cobertas pelo convênio, o ideal seria que os contratos fossem renegociados com a inclusão de todos os procedimentos ofertados e a respectiva atualização do valor.
“É preciso repensar esse equilíbrio do contrato porque, hoje, a operadora cobra um valor com base no que ela dá de tratamento, mas existem situações que os tratamentos estão avançando e a jurisprudência vem concedendo esses tratamentos. Isso tudo tem de estar contemplado no próprio sistema econômico do contrato. A agência reguladora tem de chamar a operadora e os clientes para discutir essa questão.”
O diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), José Carlos Abrahão, disse que o órgão já vem adotando alguns mecanismos de resolução de conflitos para evitar que os pacientes cheguem até a Justiça.
De acordo com Abrahão, das 100 mil reclamações recebidas no ano passado pela agência, cerca de 90% foram resolvidas na esfera administrativa, com a mediação da ANS. Ele ressaltou ainda que o órgão editou normas obrigando as operadoras a criar e fortalecer suas ouvidorias e fez acordos de cooperação técnica com órgãos do Judiciário. “Estamos buscando o fortalecimento da participação social no processo regulatório. Esse é um setor de mutualismo, onde temos de pensar na qualidade do serviço, mas também na sustentabilidade”, opinou.
Reportagem do Estado publicada em maio mostrou que o gasto das operadoras com demandas judiciais dobrou em dois anos, passando de R$ 558 milhões em 2010 para R$ 1,2 bilhão no ano passado, segundo estimativa da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
