Três desafios da Saúde

Fernando Dantas

21 de novembro de 2014 | 14h13

Um dos mais gigantescos desafios da agenda de aprimoramento do Estado brasileiro nos próximos anos e décadas está no setor de saúde. Recente seminário do Instituto Brasileiro de Economia (Ibre/FGV), organizado pelas pesquisadoras Joana Monteiro e Luiza Niemeyer, buscou jogar alguma luz sobre essa dificílima e ultracomplexa agenda. As duas mantêm o excelente blog O Agente Principal sobre políticas públicas.

É praticamente impossível fazer um grande diagnóstico único das mazelas da saúde no Brasil, mas Joana buscou, em conversa com esta coluna, destacar alguns pontos cruciais do debate, e que foram discutidos pelos especialistas e profissionais do setor durante o seminário.

Uma característica que chama a atenção no sistema de saúde do Brasil é o arcabouço constitucional que prevê universalidade, integralidade e gratuidade. Como notam as pesquisadoras do Ibre, é um caso quase único de ambição no mundo – nem mesmo as avançadíssimas social-democracias escandinavas pretendem tanto. Por outro lado, os gastos brasileiros em saúde como proporção do PIB estão próximos dos países com renda similar, embora como proporção do Orçamento os gastos sejam comparativamente baixos (o que é explicado mais pelo tamanho do orçamento do que da despesa com saúde).

A eficiência do sistema de saúde no Brasil deixa muito a desejar, em múltiplos aspectos. Numa escala de zero a um de um indicador de eficiência do uso de recursos em hospitais, o Brasil fica em 0,34 segundo um trabalho de 2008 de Gerard La Forgia e Bernard Couttolenc. Outro dado que vai na mesma direção é a taxa média de ocupação de leitos hospitalares no Brasil entre 2005 e 2013, de 50%, comparada à média internacional entre 70% e 80%.

Em resumo, o Brasil tem o que talvez seja o objetivo mais ambicioso do mundo em termos de saúde, mas aloca ao setor uma quantidade de recursos na média dos seus pares (países similares) e de forma particularmente ineficiente. A discrepância entre desejo e realidade não poderia ser mais gritante.

Joana destaca três grandes temas cujo correto equacionamento poderia começar a reduzir a enorme distância entre os objetivos e os resultados da saúde no Brasil.

O primeiro é a fragmentação do sistema, que ocorre porque diferentes entes federativos são responsáveis por distintos níveis de atenção, não havendo efetiva coordenação da atenção à saúde. Além disso, e em parte como resultado dessa divisão de responsabilidades, o País tem um excesso de hospitais pequenos, correspondendo a 58% do conjunto de hospitais – que era de 6,9 mil em 2009, segundo a economista e especialista no setor Monica Viegas, da UFMG (todas as pessoas citadas neste artigo participaram do seminário no Ibre, no dia 20 de outubro).

Hospitais pequenos de maneira geral não se encaixam na moderna logística de um sistema de saúde eficiente, em que hospitais grandes para procedimentos complexos concentram recursos médicos, financeiros e gerenciais. Estas unidades se tornam referência para o atendimento de até algumas centenas de milhares de pessoas, em áreas geograficamente adjacentes e que, frequentemente, não obedecem à divisão do território em municípios.

“Para mim, não é claro que municípios pequenos possam administrar um hospital”, diz Joana.

Este e outros problemas da rede hospitalar brasileiro estão na base da ineficiência do sistema. Segundo Bernard Couttolenc, diretor do Instituto Performa, think-tank de saúde, os hospitais brasileiros utilizam duas vezes mais funcionários por leito ocupado do que nos Estados Unidos e Europa (10,5, comparado a 5,2) e não tem padronização de procedimentos. Couttolenc estima que, no Brasil, o hospital médio produz 1/3 do que poderia produzir com os mesmos recursos.

Como pagar?

O segundo grande tema, segundo Joana, é o sistema de pagamento dos serviços de saúde. Naturalmente, está interligado ao primeiro. É uma questão que está associada a diversas outras, tendo como pano de fundo o sistema de incentivos que pode – de acordo com a sua lógica – aumentar ou piorar a eficiência dos serviços de saúde.

O Sistema Único de Saúde (SUS) trabalha com a remuneração de procedimentos, o que pode estar na raiz de vários problemas. Em primeiro lugar, é uma forma de funcionamento que não traz incentivos à racionalização dos procedimentos e à economia de recursos. Outro problema é a tabela sempre defasada. Segundo Wladimir Taborda, diretor da WTaborda Consultoria, especializada em parcerias público-privadas, é necessário pagar três a quatro vezes a tabela do SUS para garantir uma assistência hospitalar de qualidade.

O papel do setor privado

O terceiro e último tema é justamente o dilema entre administração direta pelo setor público ou a terceirização com agentes privados, no modelo das Organizações Sociais de Saúde (OSS) no qual o Estado de São Paulo tem um papel de pioneirismo e destaque. Como nota Joana, o caminho das OSS parece um tanto quanto lógico, quando se imagina o que é a dificuldade de se administrar uma instituição complexa e dinâmica como um hospital sob o tacão do Regime Jurídico Único (RJU) do funcionalismo público e da lei 8.666 que rege as compras do setor público.

Por outro lado, há grandes riscos na terceirização, quando se garante um fluxo de receitas para uma entidade privada em troca do fornecimento de um serviço cuja mensuração de qualidade e eficiência não é nada trivial. Assim, uma pré-seleção de OSS de alta qualidade e eficiência comprovada, o estabelecimento de metas racionais de quantidade e qualidade de serviços e um sistema sofisticado de monitoramento e avaliação são essenciais para que a terceirização seja bem sucedida.

Segundo Taborda, alguns pontos importantes para a parcerias público-privadas em saúde são investir na capacitação das Secretarias de Saúde estaduais e municipais; manter conta bancária exclusiva e específica para repasses de cada um dos contratos de gestão; limitar despesas com recursos humanos ao teto legal de 70%; apurar custos reais de produção e mensurar indicadores de qualidade e efetividade; prever investimentos em obras e equipamentos; e publicar todos os contratos de gestão na imprensa oficial do Estado e em sites institucionais.

Fernando Dantas é jornalista da Broadcast (fernando.dantas@estadao.com)

Esta coluna foi publicada pela AE-News Broadcast em 19/11/14, quarta-feira.

Comentários

Os comentários são exclusivos para assinantes do Estadão.