O polêmico julgamento sobre o contrato de seguro saúde e o caráter exemplificativo da lista da ANS

Atualmente prevalece o entendimento de que o rol de procedimentos é exemplificativo em decisões já proferidas anteriormente pelo  STJ.

Marta Gueller

25 de fevereiro de 2022 | 21h03

 

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça retomou, nesta semana, o julgamento de Recuso Especial da Unimed que definirá a natureza da lista de procedimentos e eventos em saúde instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Estamos falando de demanda em que a parte autora pleiteia cobertura de medicamento que a ré afirma não haver cobertura, restando incontroversa a relação contratual existente entre as partes, na qual a parte autora figura como beneficiária de plano de seguro saúde oferecido pela ré.

Atualmente prevalece o entendimento de que o rol de procedimentos é exemplificativo em decisões já proferidas anteriormente pelo  STJ, havendo o Tribunal de Justiça de São Paulo sumulado a matéria nas Súmulas 95 e 102.

Para os planos de saúde, no entanto, o rol é tachativo, só sendo devidos os procedimentos e eventos em saúde que estejam descritos pela ANS, ainda que a ciência já reconheça o medicamento ou o procedimento para tratamento de outras doenças que não as descritas no rol da ANS.

É possível ao fornecedor estabelecer restrições no custeio que será objeto do contrato, mas respeitando os parâmetros legais. A presença de doença objeto de cobertura contratual não pode ser ignorada pelo plano de saúde contratado. A exclusão da cobertura desequilibra o contrato de seguro saúde, comutativo e de adesão.

A jurisprudência majoritária hoje reconhece a ilegalidade de deixar ao critério dos planos de saúde a fixação de qual medicamento deve ser utilizado para determinado tratamento médico. Admitir que o rol de medicamentos e procedimentos fixados pela ANS é taxativo, seria reconhecer a alteração unilateral do risco do contrato, ou seja, uma vantagem abusiva do fornecedor em detrimento do consumidor.

Quando houver no contrato cobertura para a doença indicada, não caberá à Seguradora de Saúde escolher qual medicamento deve ser utilizado para o tratamento, pois haveria indevida ingerência na questão técnica médica, devendo prevalecer a recomendação do médico assistente do paciente, consumidor do plano de saúde.

E, ainda, o contrato de plano de saúde visa a preservação da vida das pessoas por meio de tratamento médico, assim a negativa de utilização do método mais eficiente, do ponto de vista científico, seguindo a prescrição médica indicada por profissional habilitado que assiste o paciente, configuraria violação da finalidade social do contrato.

A questão se resolve pela aplicação dos princípios do Código de Defesa do Consumidor, em especial, do princípio da boa fé objetiva, que sempre norteia a execução dos negócios jurídicos. O rol da ANS é exemplificativo, representando  a cobertura mínima que as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão observar, o que não afasta a possibilidade de cobertura maior.

Ao negar a cobertura o plano de saúde, sob alegação de que o rol de procedimentos e medicamentos de saúde da ANS é taxativo, o plano de saúde viola o disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que coloca o paciente/segurado em desvantagem exagerada, situação incompatível com a boa fé e a equidade.

O julgamento que começou em setembro do ano passado quando o Ministro Luis Felipe Salomão reforçou sua posição no sentido de que o rol da ANS é taxativo, admitindo exceções. Nesta semana o julgamento foi retomado com o voto da Ministra Nancy Andrighi que manteve o seu entendimento exarado por ocasião do  Recurso Especial 1.876.630, em março de 2021 e considerou que a lista possui natureza exemplificativa. A análise do caso voltou a ser suspensa após pedido de vista do ministro Villas Bôas Cueva.

Em seu voto, Nancy Andrighi, citando decisões do  Supremo Tribunal Federal (STF), entendeu que a atuação das agências reguladoras, no caso a ANS, deve ser compatível com a Constituição e com os limites legais, de forma que a instituição que exerce atividade regulatória não pode substituir a lei na definição de direitos e obrigações.

A Ministra entendeu, ainda, que, se a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) estabelece que todas as moléstias indicadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) estão incluídas no chamado plano-referência, só podendo ser excluídos da cobertura dos planos os procedimentos e eventos relacionados a segmentos não contratados pelo consumidor e aqueles que o próprio legislador estabeleceu como de cobertura não obrigatória – por exemplo, tratamentos experimentais e estéticos.

Essa  é a interpretação que esperamos do STJ a respeito do assunto nos julgamentos dos EREsp 1886929 e 1889704.

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