ANS permite que valor de plano de saúde dobre, mas fala em evitar custo muito alto!

Regina Pitoscia

29 Junho 2018 | 03h12

Parece no mínimo uma contradição. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a regulamentação dos sistemas de coparticipação e franquia, permitiu que o participante de um plano tenha o seu custo dobrado, ou que banque até 40% de um procedimento, como uma consulta ou um exame. Ao mesmo tempo, seu diretor declara que essas normas têm como objetivo “evitar surpresas com um custo muito alto”. Cabe a pergunta: o que estaria sendo, então, considerado custo alto?

A regulamentação se mostrava necessária para um assunto que estava há 20 anos desamarrado. As modalidades de coparticipação e franquia são as que mais vêm crescendo. Não porque sejam as mais convenientes, mas porque são mais baratas em relação aos planos convencionais. No entanto, os limites de repasses de custos ao consumidor é que causam estranheza.

Ainda que de modo informal, a orientação que vinha sendo dada pela ANS às administradoras, nesse período sem regulação, era para que o repasse fosse no máximo de 30%, como publicado pelo jornal O Estado na edição de ontem. Mas sem justificativas, na normatização, essa régua subiu, o teto foi para 40% para os planos individuais. Mais ainda, no caso de planos coletivos, que hoje representam a maioria do mercado, o repasse pode chegar a 50%.

Além desse por procedimento, há outro limite elástico que pode ser mais prejudicial e levar o conveniado a pagar o dobro do que foi inicialmente fechado em contrato. A regra diz que as cobranças extras não podem superar o total da mensalidade ou o total que é pago no ano, mas na ponta do lápis essa conta é pesada.

Basta imaginar o exemplo de quem tenha uma mensalidade de R$ 800, ou um desembolso anual de R$ 9,6 mil com o seu plano. Dependendo dos serviços que usar, além da mensalidade que estará pagando normalmente, esse participante ainda estará sujeito a bancar mais R$ 800 em determinado mês, ou mais R$ 9,6 mil no ano. São limites que permitem que o custo seja duplicado. Ainda assim, o mesmo diretor da ANS afirma que as normas devem trazer “mais previsibilidade” ao consumidor. Será que pagar 100% a mais do que o contratado pode ser classificado como previsível?

Estipular uma lista de situações em que a cobertura tem de ser integral pela operadora, sem coparticipação ou franquia, foi um dos aspectos positivos que se pode destacar da Resolução 433 da ANS. São 250 procedimentos, incluindo os relativos aos tratamentos de doenças como câncer e AIDS, doenças crônicas e exames preventivos.

Como ficam os planos

Com a regulamentação, que passa a valer no fim de dezembro deste ano, e para contratos novos, no mercado vão existir três tipos de plano:

1 – Tradicionais – em que uma mensalidade é paga e a administradora cobre integralmente todo e qualquer serviço prestado;

2 – Com coparticipação – em que o participante paga uma parte dos custos, limitada a 40% do procedimento;

3 – Com franquia – em que o participante banca os custos até uma determinada faixa determinada em contrato, exatamente como acontece em apólices de seguro de carro.

A expectativa é a de que os planos com coparticipação e franquia sejam até 30% mais baratos que os tradicionais. Afinal, o conveniado estará pagando, além da mensalidade, pelo uso de cada serviço depois. E, por essa condição, talvez essas novas modalidades sejam mais indicadas para quem acredita que não vá precisar com frequência dos serviços médicos. Nesse caso, vai valer a pena desembolsar um valor menor na mensalidade e pagar pelo procedimento quando, de fato, for usá-los.

Na visão de especialistas do setor e entidades de defesa do consumidor, a regulamentação abre caminho para que as operadoras deixem de oferecer os planos tradicionais. A exemplo do que aconteceu com os planos individuais, que simplesmente, desapareceram de cena e tiveram o lugar ocupado pelos planos coletivos. A razão é conhecida: o reajuste dos planos coletivos fica de fora do controle da ANS e são bem mais pesados do que os individuais.

Os regimes de coparticipação e franquia tendem a reduzir sobremaneira os riscos de prejuízos das operadoras, porque permitem a divisão de despesas com o participante. E, na medida em que se tornarem mais vantajosos, os planos tradicionais podem sair da prateleira. No decorrer do tempo, nada impede que os novos planos fiquem tão caros quanto os planos convencionais, e ainda cobrando valores extras pelos seus serviços.

Fica a impressão de que as normas levaram em conta muito mais os problemas das operadoras do que as dificuldades enfrentadas pelos conveniados.