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Plano de saúde: reajuste, carência e testes na pandemia

Regina Pitoscia

15 de maio de 2020 | 01h32

Mais do que nunca, ter um plano de saúde pode ser decisivo para preservar a vida. Em meio à pandemia, quando o Sistema Único de Saúde (SUS) se apresenta sobrecarregado, poder contar com os serviços particulares assume grau maior de relevância. Não à toa, muitos consumidores estão colocando o pagamento desse compromisso como prioridade, deixando outras contas de lado, já que o dinheiro ficou mais curto, por redução de renda ou, pior ainda, por demissão.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) chegou a propor às operadoras a liberação de R$ 15 bilhões de suas próprias reservas técnicas tendo como contrapartida a manutenção do atendimento aos participantes inadimplentes por três meses, de abril a junho.

No entanto, das 739 empresas do setor, apenas 9 aceitaram a proposta, beneficiando menos de 1% dos participantes de convênios médicos, ou 323 mil dentro de um universo de 47 milhões. A justificativa foi a de que a medida colocaria em risco a sustentabilidade do segmento, além de ser um estímulo ao não pagamento. Ao mesmo tempo, ao rejeitar o acesso a esses recursos as administradoras sinalizaram que não estão enfrentando problemas de caixa.

Portanto, nos casos de inadimplência para a grande maioria dos usuários fica valendo o que está em contrato. Para os planos individuais, é prevista a rescisão de contrato e interrupção de atendimento após 60 dias de atraso, consecutivos ou não, em um período de 12 meses. Para os planos coletivos, o prazo costuma ser menor, de apenas 30 dias.

E o reajuste?

Maio traz outra preocupação aos participantes, porque é o mês em que se define o reajuste dos planos coletivos, a ser aplicado a partir deste mês e até abril do ano que vem, sempre no vencimento do contrato. Esse reajuste está fora da alçada da ANS, que apenas supervisiona as planilhas enviadas pelas operadoras justificando a correção das mensalidades. Não são apenas empresas ou entidades de classes, em seus planos coletivos, que são alcançadas por um reajuste sem teto, mas qualquer pessoa física que tenha um CNPJ e possa incluir mais alguém da família. Um plano com cobertura para dois participantes já é considerado coletivo.

No ano passado, o reajuste aplicado aos planos coletivos girou em torno de 20% e não se deve esperar por algo muito diferente disso para esse ano. Para os planos individuais, a ANS costuma divulgar o teto para o aumento das mensalidades entre os meses de maio e julho. A correção é aplicada a partir de agosto, mas com efeito retroativo a maio. Em 2019, esse teto foi de 7,35%.

Embora a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) tenham feito a recomendação às operadoras associadas para aplicação do reajuste anual a partir de agosto, na prática, não é bem isso que vem sendo observado, segundo a coordenadora de Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, Ana Carolina Navarrete. As consultas que têm chegado ao Idec dão conta que os reajustes já começaram a ser aplicados.

Procedimento criticado por Navarrete: “É lamentável, porque ficar sem atendimento agora pode representar a morte. É uma questão de responsabilidade social e solidariedade”. Em sua opinião, nessa pandemia, “os serviços de saúde estão na linha de frente, mas não está vindo uma resposta do setor. Até o SUS (Sistema Único de Saúde) que têm menos recursos está conseguindo dar um retorno mais favorável”.

A coordenadora lembra que há vários projetos de lei em tramitação no Congresso Nacional, que preveem a suspensão do reajuste por 120 dias, e também a continuidade da prestação dos serviços mesmo aos inadimplentes.

Sem carência

Usuários de planos adquiridos recentemente tiveram problemas ao precisar de internação para o tratamento da Covid-19, com recusa por parte da operadora. É que pela regulamentação da ANS existe uma carência de 180 dias para o participante ter direito à internação, mas a Lei dos planos de saúde a de nº 9.656/98, explica Ana Carolina, determina que em casos de urgência ou emergência, essa carência cai para 24 horas. E a internação deve ser pelo tempo que for necessário e não apenas por 12 horas, como alegaram algumas administradoras.

Já prevendo esse tipo de problema, a Defensoria Pública de vários Estados, como São Paulo, Pernambuco e Distrito Federal, se adiantou e ajuizou ações garantindo por liminar o atendimento imediato de pacientes com o coronavírus. Os participantes de todo o País contam com esse mesmo direito.

Direito a testes

Os planos também estão obrigados a fazer testes para o coronavírus, tanto o teste rápido como o RT-PCR, mediante solicitação médica. Algumas operadoras vinham liberando a realização dos exames apenas em casos graves, mas a especialista esclarece que a partir do momento em que a ANS incluiu esses exames no rol de procedimentos obrigatórios, eles têm de ser liberados. No caso de recusa, ela orienta o consumidor a fazer o teste pagando com recurso próprio para depois pedir o reembolso à operadora, ao mesmo tempo em que faz uma queixa contra o plano na ANS.

 

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