Por que mudanças nos planos de saúde tendem a prejudicar o consumidor

Regina Pitoscia

23 Abril 2018 | 00h36

Muito se tem falado sobre o sistema de franquia ou de coparticipação do usuário nos planos de saúde. Na verdade, as operadoras já oferecem esses dois mecanismos em seus contratos, e não é de hoje. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), metade dos contratos atualmente em vigor foi fechada dentro de um desses formatos. Daí a necessidade de uma regulamentação mais ampla sobre o assunto.

A ANS argumenta que a normatização tem como objetivo estabelecer limites para a franquia ou a coparticipação, garantir maior clareza, segurança jurídica e equilibrar o mercado. As entidades de defesa do consumidor aguardam a definição das novas medidas, que ainda estão em discussão, mas não escondem a preocupação com mudanças que possam prejudicar o participante.

A expectativa é a de que uma nova portaria seja editada até o fim deste ano ou início de 2019. E o que se espera é que outros setores da sociedade possam tomar conhecimento das medidas e participar dessa discussão, além das empresas do setor.

A coparticipação

No sistema de coparticipação, além da mensalidade normal do plano, o associado vai pagar parte dos serviços que usa, como de uma consulta, ou de um exame. Nos planos atuais, fica a critério da operadora fixar o valor a ser bancado pelo usuário, não há limite.

Pelo que foi ventilado, a ideia da ANS é implementar um teto mensal para a coparticipação, equivalente ao valor da mensalidade paga. Por exemplo, um plano com mensalidade de R$ 500,00 poderia exigir o desembolso extra do usuário, no pagamento de consultas, exames ou outros serviços, de até R$ 500,00 a cada mês. Ou um limite anual, equivalente então a 12 mensalidades.

Só que as empresas do setor são contra esse limite, porque, segundo elas, o consumidor é que deve decidir em que níveis quer exercer a coparticipação, até para ter uma mensalidade mais baixa. Em tese, quanto maior o nível de coparticipação, menor deveria ser a mensalidade normal do plano. A questão é que nada garante que isso aconteça de fato. Nas relações de consumo há muitos casos recentes que ficaram na base da promessa. Basta lembrar, por exemplo, a liberação de cobrança de bagagens embarcadas pelas companhias aéreas. Elas não viriam para baixar as passagens?

A franquia

No sistema de franquia, o esquema seria o mesmo usado pelos seguros de automóveis. Quer dizer, além das mensalidades, as despesas até determinado valor devem ser bancadas pelo participante. Há duas opções de franquia sendo estudadas.

Uma fixa um teto em cada serviço, por exemplo R$ 100, sendo que até esse valor quem paga é o usuário e acima disso ficam a cargo da empresa. Outra, é conhecida como franquia acumulada. Nesse caso, em um plano com franquia de R$ 1 mil, suponhamos, o usuário teria de pagar despesas de médicos, laboratórios, hospitais, do próprio bolso, que somadas alcançassem esse valor. Em tese, quanto maior o teto da franquia menor o valor da mensalidade normal. Também a conferir.

Tanto a coparticipação como a franquia tendem a levar o participante a pensar duas vezes a usar o plano de saúde. O argumento de operadoras é que há hoje um exagero, quando o usuário repete baterias de exames a cada novo médico consultado. Seria, portanto, uma forma de evitar desperdícios.

Riscos

É possível que isso, de fato, ocorra na prática, mas é uma conduta que não pode ser tomada como regra geral, sob o risco de afetar segmentos de público que realmente necessitam de cuidados permanentes, como os idosos e os doentes crônicos, explica a pesquisadora em Saúde, Ana Carolina Navarrete, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor.

Não apenas nesse aspecto, mas em vários, as medidas podem prejudicar o consumidor, segundo a especialista. A começar pelo fato de essas duas modalidades impedirem o participante de ter uma previsibilidade com seus gastos. Para ela, quem contrata um plano de saúde é para estar garantido em relação a essas despesas, e os dois mecanismos em discussão acabam com essa proteção.

Além disso, dificuldades são criadas para que o participante atue na prevenção de doenças, com os custos que terá de arcar para investigar qualquer mal-estar. “Nos casos em que os planos são feitos para a cobertura da família, a situação fica mais complicada, porque ao saber das despesas acumuladas por outros participantes, o usuário pode acabar postergando a ida ao médico”, diz Navarrete. “E isso pode acontecer bem no mês em que realmente existe a necessidade de ir a um médico”.

Segundo ela, o mesmo modelo de planos foi adotado nos EUA e o que se viu por lá não foi a racionalização do uso, mas uma redução pura e simplesmente. Se a atuação não for na prevenção, os custos podem ser muito maiores, afirma a especialista.

Ainda não está definido se uma operadora poderá oferece um plano que acumule a coparticipação e a franquia. Essa possiblidade, diz a pesquisadora, pode criar uma “vantagem exagerada” às empresas. Ela ainda destaca um parecer da Procuradoria Geral da República (PGR), que em consulta feita pela ANS, que não admitia a possibilidade de os planos de saúde não bancarem ou bancarem parcialmente as despesas do segurado. Assim, que tomar conhecimento da atual versão da normatização, elaborada pela ANS, será possível saber se vai de encontro ou não a esse parecer da PGR.