Alto custo de tratamento não impede cobertura

O alto valor de um tratamento não pode ser razão para que as seguradoras de saúde neguem cobertura. Consumidores que têm plano ou seguro-saúde referencial ou hospitalar contratados a partir de janeiro de 1999 têm direito a cirurgias para colocação de marcapasso, próteses de joelho ou cinta gástrica, em casos de obesidade mórbida, por exemplo. A advogada Karina Rodrigues, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), explica que a lei só exclui da cobertura tratamentos considerados estéticos ou próteses não ligadas ao ato cirúrgico, como cadeira de rodas. Portanto, obesidade mórbida requer tratamento e os planos de saúde devem garantir a cobertura. "Sempre vai surgir a afirmação de que esse é um problema estético, mas o paciente deve munir-se de pareceres dos médicos, exames e laudos para conseguir o tratamento." Em caso de doenças preexistentes, o consumidor tem duas opções. Uma é aderir ao plano de cobertura parcial temporária que exclui, durante dois anos, a cobertura de procedimentos considerados de alta complexidade. A outra alternativa é pagar o que a legislação denomina de agravo. "A pessoa paga mais caro para ter direito imediato à cobertura." Plano ambulatorial restringe coberturaNo entanto, quem tem plano ambulatorial não tem direito à cobertura de vários tratamentos. "Planos inferiores ao de referência devem cobrar mais barato e tudo precisa ser muito bem explicado para o consumidor. Ou seja, nada de letrinha miúda", destaca o advogado da Associação dos Direitos Financeiros do Consumidor (Proconsumer), Cristiano Heineck Schmitt, especialista em defesa do consumidor. Ele ressalta, porém, que, em casos de dúvida, o contrato sempre será interpretado da maneira mais favorável ao consumidor, conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor (CDC). "Cláusulas genéricas, como, por exemplo, ´estão excluídos tratamentos caros´, não têm efeito." Schmitt lembra que, quando o plano de saúde deixa de garantir cobertura de tratamentos importantes, é alterado o objetivo do contrato, que é feito justamente para segurar o risco. "O consumidor não pode prever quando ou se ele vai necessitar alguma vez na vida de um marcapasso, por exemplo. Isso faz parte do risco." A orientação do advogado é que, sempre que ocorrer dúvida, o consumidor deve buscar orientação nos Procons e auxílio de um advogado. "É preciso sempre estar atento ao tipo de contrato que se está assinando. O cliente não deve ter vergonha de pedir explicação e a operadora é obrigada a fornecê-la."

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