É preciso respeitar o contrato

Operadora de plano de saúde não pode se recusar a prestar um atendimento solicitado por médico de sua própria rede e previsto no contrato com o consumidor

Antonio Penteado Mendonça, O Estado de S.Paulo

20 de junho de 2011 | 00h00

Será que uma operadora de plano de saúde tem o direito de não respeitar o contrato com seu cliente? É evidente que não. Da mesma forma que se exige boa-fé do consumidor, é essencial que a prestadora de serviço atue pautada pelo mesmo princípio. Daí não ter cabimento uma operadora de plano de saúde privado, seja lá pela razão que for, se recusar a prestar o atendimento solicitado pelo médico de sua rede própria e, o que é mais grave, pertinente ao caso e previsto no contrato.

Este artigo não está baseado num caso teórico, mas num fato lamentável, sucedido em São Paulo faz pouco tempo. A operadora responsável pelo plano de saúde de um amigo simplesmente se recusou a autorizar a aplicação de um determinado tipo de radioterapia para tratar o câncer que o acometeu.

Se fosse um procedimento experimental, ou fora das normas aceitas pelas autoridades competentes brasileiras, tudo bem, ela estaria absolutamente correta. Mas não foi o caso. Não, o que aconteceu é que, identificada a doença, foi indicado para o tratamento um determinado tipo de radioterapia. Só que, ao solicitar a autorização para o plano de saúde, o consumidor teve o pedido negado.

Aqui cabe um parêntese: quem identificou a doença foi um médico do plano de saúde, atendendo num hospital conveniado com o plano de saúde, que encaminhou o paciente para um hospital do plano de saúde, que concordou com o tratamento sugerido, e que, por não ter o equipamento, o encaminhou para uma clínica especializada, ligada ao plano de saúde, onde outro médico, também da rede de atendimento do plano, confirmou o tratamento e solicitou a autorização para a sua aplicação.

O cliente do plano levou a solicitação do médico e pediu que lhe dessem a autorização. Aí começa a parte vergonhosa dos fatos. A funcionária da operadora recebeu a documentação e disse que encaminharia para análise. Tudo bem, está correto. Só que, deste ponto em diante, o processo deixou de estar correto. Resumindo, a operadora negou o tratamento e quando o paciente pediu a negativa por escrito, foi informado que esta não lhe seria dada.

Ora, como uma operadora de plano de saúde privado nega um determinado procedimento, indicado e confirmado como o correto para o caso por hospital e médico dela, e se recusa a dar por escrito as razões da negativa?

Disse alguém ligado à operadora que o tal tratamento não faz parte do rol dos procedimentos elencados pela ANS.

Ora, se ele não faz parte dos procedimentos elencados pela ANS e por isso não é coberto pelo plano, por que foi identificado como o correto para o caso? Por que o paciente foi encaminhado para hospital da operadora do plano e por que este hospital o encaminhou para uma clínica especializada na sua aplicação e por que o médico desta clínica, da rede do plano, solicitou a autorização para sua aplicação?

Se o procedimento não deve ser realizado, por que os médicos e hospitais da operadora o solicitam? Mais ainda, por que o plano tem uma clínica especializada na sua aplicação?

A Lei dos Planos de Saúde é clara em elencar o atendimento de radioterapia e quimioterapia entre os procedimentos obrigatoriamente cobertos por todos os planos de saúde individuais e familiares contratados após a sua entrada em vigor, em janeiro de 1999.

Como com certeza o contrato em questão não tem exclusão expressa para este tipo de procedimento, e, mesmo se tivesse, a cláusula seria nula por violar a lei que determina a cobertura de radioterapia, sem especificar o tipo, o que esta operadora fez denigre um segmento que procura prestar o melhor serviço possível, tanto que os planos de saúde privados, são, de acordo com recente pesquisa, o segundo objeto de desejo da população brasileira.

Finalmente, cabe ainda uma questão relevante. Ao negar atendimento, mas se recusando a dar a negativa por escrito, ainda por cima para um evento coberto, que coloca em risco a saúde do paciente, será que não há, além da responsabilidade civil, responsabilidade penal dos gestores do plano?

SÓCIO DA PENTEADO MENDONÇA ADVOCACIA, PRESIDENTE DA ACADEMIA PAULISTA DE LETRAS E COMENTARISTA DA RÁDIO ESTADÃO ESPN

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