Entenda o reajuste em planos de saúde coletivos

Nos planos de saúde coletivo, o reajuste aplicado é o de sinistralidade. O valor é definido com base no comportamento da carteira de um ano para outro. Quanto maior o número de ocorrências, maior o repasse. Porém, o reajuste pode ser negociado.

O reajuste por variação de sinistralidade é aplicado apenas nos planos de saúde coletivo. Normalmente, planos cuja contratação é feita pela empresa com a operadora em benefício dos funcionários. Por se tratar de uma apólice coletiva, o aumento é definido com base no comportamento da carteira de um ano para outro. Ou seja, quanto mais os segurados utilizam o plano, maiores as chances de o índice estabelecido em contrato ser ultrapassado e maior será o porcentual de repasse. De acordo com a Fundação Procon-SP, órgão de defesa do consumidor ligado ao governo estadual, esse tipo de plano não é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e não segue as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). "Não precisa da autorização da ANS para ser aplicado, basta a seguradora enviar o relatório com 30 dias de antecedência", afirma Lúcia Helena Magalhães, assistente de direção do órgão. Segundo ela, não há muito que o consumidor possa fazer individualmente se considerar o aumento abusivo. "Ele é o beneficiário do contrato, mas quem o negocia é a empresa onde ele trabalha." O que pode ser feito, neste caso, é reunir um grupo de associados, pedir a planilha de custos, analisar o repasse e, em último caso, recorrer à Justiça. "Sozinho, o consumidor não pode fazer muita coisa porque não tem ingerência sobre a negociação, mas pode reunir um grupo e questionar o reajuste com a empresa, em primeiro lugar, e com a seguradora depois." O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) considera esse aumento abusivo se for aplicado apenas com base na sinistralidade. "O porcentual repassado é proporcional ao aumento do número de sinistros de um ano para outro. Se aumenta 10%, esses mesmos 10% são repassados para o segurado. Porém, se diminui, não se aplica a redução do valor da apólice. Ou seja, é o consumidor que está assumindo os riscos do fornecedor e todos os segurados respondem por isso", explica o advogado do Instituto, Daírson Mendes de Souza. Revisão técnica nos planos individuais Nos planos individuais, o ajuste em carteiras deficitárias é feito pela revisão técnica, explica a assistente de direção do Procon-SP. Esse reajuste, autorizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) - órgão regulador do setor -, tem por objetivo reduzir qualquer desequilíbrio que possa comprometer o orçamento e a continuidade da prestação de serviço das operadoras em dificuldades financeiras. A revisão técnica deverá ser analisada pela ANS, sendo necessária a comprovação de que o plano deficitário compromete toda a carteira de planos e coloca em risco a estabilidade da empresa. Essa revisão também não ocorre com freqüência. Apenas dois planos obtiveram a autorização: Interclínicas e Classes Laboriosas (veja mais detalhes no link da matéria abaixo).