Planos de saúde: conheça os pontos polêmicos

O setor de planos de saúde está entre os líderes de reclamações dos consumidores em São Paulo. Os principais problemas são com relação à rescisão, substituição e alteração de contrato, não cobertura de exames e internações e reajuste por alteração de faixa etária.

Os planos de saúde estão entre os líderes de reclamações dos consumidores de São Paulo. Queixas e consultas sobre o setor ocuparam o quarto lugar no ranking de atendimento da Fundação Procon-SP, órgão de defesa do consumidor vinculado ao governo estadual, no ano passado. Os principais problemas são com relação à rescisão, substituição e alteração de contrato, não cobertura de exames e internações e reajuste de preço da mensalidade por alteração de faixa etária. No ranking geral de atendimentos do Procon-SP de 2001, o setor de planos de saúde ficou em quarto lugar, com 11.369 consultas e 2.398 reclamações. Entre janeiro e março deste ano, o Procon-SP registrou 2.389 consultas e 497 reclamações contra operadoras. Os planos de saúde possuem alguns pontos polêmicos na relação com o consumidor. Reajustes de mensalidade por mudança de faixa etária e a recusa à cobertura de exames, internações e doenças preexistentes continuam sendo as principais queixas dos consumidores contra as empresas do setor. De acordo com a assistente de direção do Procon-SP, Lúcia Helena Magalhães, a lei que rege o setor é confusa e o consumidor ainda enfrenta muita dificuldade para contratar uma boa operadora de plano de saúde. Reajuste por mudança de faixa etária Um dos principais problemas enfrentados pelo consumidor dos planos de saúde é com relação aos reajustes por mudança de faixa etária. A Lei 9.656/98 permite que os novos planos (firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados) sofram aumento por mudança de faixa etária. Essas faixas são as seguintes: 0 a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos e 70 anos ou mais. O valor estipulado para a última faixa (70 anos ou mais) deverá ser, no máximo seis vezes o valor da primeira faixa (até 17 anos). A assistente de direção do Procon-SP lembra que, nos contatos antigos, o consumidor não encontra descritas as faixas etárias nem os porcentuais de reajuste. "Existe uma regulamentação nos contratos atuais. Porém, nos contratos antigos o consumidor não encontra informações claras sobre os reajustes por mudança de faixa etária", explica Lúcia Helena. Cobertura As negativas de coberturas de exames, internações e cirurgias também são uma das principais queixas dos consumidores de São Paulo. Lúcia Helena aconselha ao consumidor ficar atento aos prazos de carência que, de acordo com a lei, são de 24 horas para urgência e emergência, 10 meses para partos, 24 meses para as doenças e lesões preexistentes e seis meses para as demais situações. O Procon-SP considera abusiva a cláusula sobre doença ou lesão preexistente. Essa situação é caracterizada quando o consumidor sabe ser portador de uma enfermidade no momento da contratação. A cobertura, nestes casos, terá de ser dada após o cumprimento de dois anos de cobertura parcial temporária, uma espécie de carência que limita o atendimento durante dois anos dos procedimentos de alta complexidade (leitos de alta tecnologia e cirúrgicos). Se o consumidor tiver algum problema com planos de saúde, deve formalizar a queixa por escrito na sua operadora. Se o problema não for resolvido, o consumidor pode registrar sua reclamação no Disque ANS: 0800-7019656 e procurar os órgãos de defesa do consumidor de sua cidade. Em último caso, ele pode recorrer à Justiça. Vale lembrar que, nas ações cujo valor da causa não ultrapasse 40 salários mínimos (R$ 8 mil), há o benefício do Juizado Especial Cível. Até 20 salários (R$ 4 mil), a presença do advogado fica dispensada. Acima destes valores, o processo é encaminhado à Justiça comum. Os valores pagos a mais, no caso de acordo ou decisão favorável na Justiça, deverão ser devolvidos.