Erin Schaff/The New York Times
Erin Schaff/The New York Times

Com Trump, política de saúde de Obama volta à estaca zero

Obamacare necessita de ajuda após aprovação de legislação que elimina elemento fundamental da lei

The New York Times

22 Março 2018 | 05h00

O Affordable Care Act, ou Obamacare, necessita de ajuda. Depois de inúmeras tentativas fracassadas para sua revogação, o Congresso aprovou legislação no ano passado eliminando um elemento fundamental da lei, o chamado mandato, a exigência de as pessoas adquirirem um plano de seguro saúde.

O Obamacare não está em perigo iminente de colapso, mas a revogação desta exigência implica uma grave ameaça no futuro.

Para compreender essa ameaça e como poderia ser evitada, vale a pena analisar porque os Estados Unidos dependem tanto do seguro de saúde oferecido pelo empregador e porque não foi ainda adotada a modalidade de cobertura universal existente em muitos outros países.

Em primeiro lugar, algumas noções básicas da segurança privada: ela funciona bem somente quando muitas pessoas, cada uma com pouco risco de perda, adquirir uma. Muitos proprietários de imóveis pagam um seguro contra incêndio, por exemplo, e por ano somente um pequeno número deles cobra uma indenização. Um prêmio modesto pode, portanto, cobrir perdas muito grandes reclamadas apenas por alguns.

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Mas devido a um problema que os economistas chamam de seleção adversa, este modelo pode facilmente desmoronar no caso do seguro de saúde privado. As pessoas usualmente sabem mais sobre os riscos à sua própria saúde do que as seguradoras, o que faz com que os indivíduos que estão com a saúde mais em risco  sejam os mais propensos a adquirir um plano de saúde.

Isto eleva o custo dos prêmios tornando o seguro ainda menos atrativo para as pessoas mais saudáveis. Em decorrência, muitos desistem, produzindo a conhecida “espiral da morte” de um plano, em que somente as pessoas menos saudáveis continuam seguradas. E neste caso o seguro de saúde privado pode não mais ser viável, porque o custo anual de tratamento de doenças graves com freqüência chega a centenas de milhares de dólares.

Muitos países têm solucionado este problema adotando a cobertura universal de saúde financiada pelos impostos. Os Estados Unidos provavelmente teriam adotado esta abordagem, salvo se não se verificasse uma anomalia histórica durante a Segunda Guerra Mundial. Temendo uma inflação desenfreada nos mercados de trabalho em péssima situação, o governo americano impôs um limite para os salários.

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Mas esse limite não se aplicava aos benefícios complementares, o que foi rapidamente explorado pelas empresas como um meio de recrutamento. Os planos de saúde oferecidos pelo empregador se tornaram então particularmente atrativos, uma vez que os gastos com eles eram dedutíveis e não taxados. Antes do início da guerra, somente 9% dos trabalhadores tinham um plano de saúde oferecido pelo empregador, mas em 1953 eram 63%.

 

Para ter direito a um tratamento fiscal favorável, as empresas deveriam oferecer os planos de saúde para todos os empregados, o que mitigava o problema da seleção adversa.  As pessoas perdiam o seguro caso perdessem seu emprego, fato que inibia a mobilidade da mão de obra, mas como a relação de emprego era relativamente duradoura nos anos pós-guerra, este acerto funcionava bastante bem.

Mas após atingir um pico de quase 70% nos anos 1990, a cobertura oferecida pelas empresas declinou por causa da estagnação dos salários e os custos crescentes do seguro. Em 2010 somente 56% da população não idosa ainda possuíam um plano de saúde empresarial.

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Mesmo assim, como mais de 100 milhões de americanos ainda possuíam um seguro de saúde e estavam razoavelmente satisfeitos com ele, o governo Obama optou por uma reforma em cima do sistema existente. O Obamacare ampliou o direito ao Medicaid e estabeleceu uma troca em que pessoas sem um plano de saúde coberto pelo empregador poderiam adquirir um seguro.

No início, o Obamacare tinha três características principais: as seguradoras não podiam estabelecer valores mais altos para pessoas com doença pré-existente; as pessoas sem cobertura tinham de pagar uma multa para o governo (mandato) e pessoas de baixa renda teriam direito a subsídios.

Os dois primeiros dispositivos eram necessários para evitar a espiral de morte e o governo não poderia exigir que todos adquirissem um plano de saúde sem oferecer um subsídio para as pessoas pobres.

Apesar de a introdução do sistema ter sido turbulenta e provocar algumas frustrações por causa da redução de opções e os preços mais altos que eram cobrados, o Obamacare funcionou admiravelmente sob muitos aspectos. Os custos do programa foram bem menores do que o esperado e o número de americanos idosos sem um plano de saúde caiu drasticamente, de 18,2% em 2010 para 10,3% em 2018.

Esse avanço agora está em risco. O “mandato”, a obrigação de todos adquirirem um plano de saúde, que é de longe a cláusula menos popular do programa – foi rejeitada na lei aprovada em dezembro. E como os economistas previram que sua ausência lentamente levaria a uma espiral da morte do seguro, fomos forçados a começar da estaca zero.

A resposta mais comum seria recorrer a uma variante do sistema do “pagador único”, adotado por muitos países, que promete reduções enormes dos gastos com a saúde.

Os Estados Unidos desembolsam muito mais com a assistência médica do que qualquer outro país, mas obtêm resultados piores sob muitos aspectos. Isto porque em parte as despesas administrativas e de marketing são muito menores no sistema de pagador único. Mas a fonte mais importante de economia é que os governos podem negociar condições muito mais favoráveis com as provedoras dos serviços. Basicamente qualquer procedimento, teste ou medicamento custa substancialmente mais nos Estados Unidos do que em qualquer outro lugar. Por exemplo, uma internação em um hospital nos Estados Unidos é doze vezes mais cara do que na Holanda.

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O enfoque do pagador único também evita a objeção escabrosa ao mandato, cobrindo todos a partir da receita dos impostos.

Uma pesquisa feita em junho mostrou que 60% dos americanos acham que o governo deve oferecer uma cobertura universal, e o apoio ao seguro com pagador único aumentou mais de um terço desde 2014.

Mas passar para o sistema de pagador único também depara com o mesmo obstáculo enfrentado pelo Obamacare. Milhões de americanos resistirão a qualquer tentativa de perder seus planos oferecidos pelo seu empregador. E embora o sistema de pagador único fosse muito menos dispendioso ele seria pago pelos impostos e não pelas tributações implícitas na cobertura fornecida pelas empresas.

O cientista politico de Yale, Jacob Hacker, propôs a introdução do Medicare Part E (Medicare para todos), que permitiria a todos o acesso ao Medicare, independente de idade. O orçamento do programa seria bancado em parte por tributos cobrados das empresas que não oferecem um plano de saúde aos empregados.

A economia inerente com base nesta modalidade de cobertura levaria mais e mais empresas a abandonarem voluntariamente os planos atuais que oferecem. Gradativamente, a idade para se ter direito ao Medicare padrão também cairia até a população inteira estar coberta pelo Medicare. O Center for American Progress apresentou agora uma proposta similar.

É crucial entender que há possibilidades interessantes à frente. Em nenhum outro país rico vemos pessoas organizarem vendas de bolos para ajudar no tratamento de um vizinho com câncer. Podemos evitar essa vergonha nacional sem exigir sacrifícios dolorosos de ninguém. /Tradução de Terezinha Martino.

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