Saúde: quando pode ser negado o atendimento

As regras são muitas e existem diferenças para segurados de planos de saúde novos e antigos. Em alguns casos, a recusa do atendimento é permitida, mas em outros, é ilegal.

Uma dúvida comum entre os segurados que precisam de assistência médica é saber se o plano contratado cobre determinado tratamento. Para começar, em alguns casos a recusa do atendimento é permitida, mas, em muitos outros, é ilegal e fere os direitos do consumidor. A técnica da área de Saúde do Procon-SP Hilma Araújo dos Santos explica que existem diferenças nas condições entre os contratos firmados antes e depois da Lei n.º 9.656/98. Nos contratos assinados após o início de vigência dessa lei, a operadora pode recusar tratamentos com finalidade estética, inseminação artificial, transplantes de rim e córnea, fornecimento de medicamentos importados e tratamento domiciliar, mas não pode haver limitação do número de consultas, exames e dias de internação, explica. Já nos contratos antigos, diz Hilma, se houver cláusula definindo, por exemplo, que o plano não cobre tratamento de câncer, a princípio, o atendimento pode ser negado. Mas ela lembra que é possível derrubar essas restrições na Justiça. A operadora poderá determinar ainda prazo de carência de até 24 meses para tratamentos ligados à doença preexistente, se houver reconhecimento do segurado. Hilma diz que, para urgências, o prazo de exclusão máximo é de 24 horas. "Qualquer outro tratamento pode ter carência de até seis meses."